Aanvraag formulier Aanhef- kies een aanhef - Dhr.Mw.- kies een aanhef - Veld is verplicht!Veld is verplicht!VoornaamUw voornaamVeld is verplicht!Veld is verplicht!TussenvoegselVeld is verplicht!Veld is verplicht!AchternaamUw achternaamVeld is verplicht!Veld is verplicht!VoorlettersUw voorlettersVeld is verplicht!Veld is verplicht!Geboortedatumdd-mm-yyyyVeld is verplicht!Veld is verplicht!TelefoonnummerUw telefoonnummerVeld is verplicht!Veld is verplicht!Email adresUw email adresVeld is verplicht!Veld is verplicht!StraatnaamUw straatnaamVeld is verplicht!Veld is verplicht!HuisnummerUw huisnummerVeld is verplicht!Veld is verplicht!PostcodeUw postcodeVeld is verplicht!Veld is verplicht!PlaatsPlaatsnaamVeld is verplicht!Veld is verplicht!Is dit uw eerste aanvraag of heeft u al eerder een aanmelding gedaan?Eerste aanvraagBestaande aanvraagVeld is verplicht!Veld is verplicht!Wat is uw woonsituatie?Eigen huis / koopwoningHuurhuisVeld is verplicht!Veld is verplicht!Heeft u een inwonende partner / huisgenoot?NeeJaVeld is verplicht!Veld is verplicht!Geslacht partner / huisgenootManVrouwVeld is verplicht!Veld is verplicht!Voorletters partner / huisgenootVoorletters partner / huisgenootVeld is verplicht!Veld is verplicht!Voornaam partner / huisgenootVoornaam partner / huisgenootVeld is verplicht!Veld is verplicht!Achternaam partner / huisgenootAchternaam partner / huisgenootVeld is verplicht!Veld is verplicht!Geboortedatum partner / huisgenootdd-mm-yyyyVeld is verplicht!Veld is verplicht![{"field":"huisgenoten","logic":"equal","value":"1","and_method":"","field_and":"title","logic_and":"","value_and":""}]Heeft u kinderen ?NeeJaVeld is verplicht!Veld is verplicht!Hoeveel kinderen heeft u?-+Veld is verplicht!Veld is verplicht!Hoeveel kinderen binnen uw gezin zijn 18 jaar of ouder ?-+Veld is verplicht!Veld is verplicht!Hoeveel van deze kinderen, ouder dan 18 jaar, studeren ?-+Veld is verplicht!Veld is verplicht!Wonen de kinderen permanent bij u?NeeJaVeld is verplicht!Veld is verplicht!aantal dagen dat de kinderen wekelijks bij u zijn:-+[{"field":"{kinderdagen}","logic":"equal","value":"nee","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Aantal kinderdagen : 0[{"field":"{kinderdagen}","logic":"equal","value":"nee","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Aantal kinderdagen : 0[{"field":"{kinderdagen}","logic":"equal","value":"ja","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht![{"field":"{kinderen}","logic":"equal","value":"ja","and_method":"","field_and":"{title}","logic_and":"","value_and":""}]InkomenVul hieronder uw inkomsten in. U kunt sommige velden leeglaten als deze niet van toepassing zijn.Loon / SalarisUitkeringVeld is verplicht!Veld is verplicht!Wat is het gezamelijk netto inkomen per maand van u en (indien van toepassing) uw partner?Veld is verplicht!Veld is verplicht!ZorgtoeslagVeld is verplicht!Veld is verplicht!HuurtoeslagVeld is verplicht!Veld is verplicht!AlimentatieVeld is verplicht!Veld is verplicht!Kindgebonden budgetVeld is verplicht!Veld is verplicht!Overige inkomstenVeld is verplicht!Veld is verplicht!Bijdrage van gemeente voor bewindvoerderVeld is verplicht!Veld is verplicht!Inkomsten subtotaal€0Veld is verplicht!Veld is verplicht!Toelichting / opmerking inkomstenOptioneel.. Vul hier uw opmerkingen inVeld is verplicht!Veld is verplicht!UitgavenVul hieronder uw maandelijkse uitgaven in. U kunt velden leeg laten als deze niet van toepassing zijn.Huur of hypotheek per maand (incl. bijdrage VVE indien van toepassing)Veld is verplicht!Veld is verplicht!Gas & ElectriciteitVeld is verplicht!Veld is verplicht!WaterVeld is verplicht!Veld is verplicht!Kabel/InternetMaximaal € 59 per huishoudenVeld is verplicht!Veld is verplicht!Mobiele telefoonDit mag €10,- per gezinslid boven de 12 jaar bedragen.Veld is verplicht!Veld is verplicht!Gemeentelijke belastingenVeld is verplicht!Veld is verplicht!Premie zorgverzekeringVeld is verplicht!Veld is verplicht!Eigen risico ziektekostenverzekering(per gezin per maand)Veld is verplicht!Veld is verplicht!Premie inboedelverzekeringVeld is verplicht!Veld is verplicht!Premie uitvaartverzekeringVeld is verplicht!Veld is verplicht!Eigen bijdrage CAKVeld is verplicht!Veld is verplicht!Heeft u overige verzekeringen waarvoor u betaalt?NeeJaVeld is verplicht!Veld is verplicht!VerzekeringVeld is verplicht!Veld is verplicht!VerzekeringVeld is verplicht!Veld is verplicht!VerzekeringVeld is verplicht!Veld is verplicht!KostenVeld is verplicht!Veld is verplicht!KostenVeld is verplicht!Veld is verplicht!KostenVeld is verplicht!Veld is verplicht![{"field":"overige_verzekeringen","logic":"equal","value":"Ja","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Heeft u schulden?NeeJaVeld is verplicht!Veld is verplicht!Naam schuldeiserVeld is verplicht!Veld is verplicht!Naam schuldeiserVeld is verplicht!Veld is verplicht!Naam schuldeiserVeld is verplicht!Veld is verplicht!Schuldaflossing per maandVeld is verplicht!Veld is verplicht!Schuldaflossing per maandVeld is verplicht!Veld is verplicht!Schuldaflossing per maandVeld is verplicht!Veld is verplicht![{"field":"{schuldeisers}","logic":"equal","value":"Ja","and_method":"","field_and":"{title}","logic_and":"","value_and":""}]Kosten bewindvoerderVeld is verplicht!Veld is verplicht!Vervoerskosten€ 15 + partner € 15 en kinderen van 4-18 jaar € 18 per kindVeld is verplicht!Veld is verplicht!Persoonlijke verzorging€ 10 per persoonVeld is verplicht!Veld is verplicht!Zelfzorgmiddelen€ 5 per persoonVeld is verplicht!Veld is verplicht!Was/schoonmaakmiddelen€ 5 per aanmeldingVeld is verplicht!Veld is verplicht!Overige uitgavenVeld is verplicht!Veld is verplicht!Overige uitgavenVeld is verplicht!Veld is verplicht!Overige uitgavenVeld is verplicht!Veld is verplicht!Benoem de overige uitgavenVeld is verplicht!Veld is verplicht!Inkomsten subtotaal€0Veld is verplicht!Veld is verplicht!Uitgaven subtotaal€0Veld is verplicht!Veld is verplicht!Vrij besteedbaar inkomen€0Veld is verplicht!Veld is verplicht!Toelichting / opmerking uitgavenOptioneel...Laat hier uw toelichting achter ...Veld is verplicht!Veld is verplicht!Inkomenstoets voedselbankHieronder wordt berekend of u in aanmerking komt voor een voedselpakket van de Voedselbank Land van Cuijk.Inkomsten subtotaal€0Veld is verplicht!Veld is verplicht!Uitgaven subtotaal€0Veld is verplicht!Veld is verplicht!Vrij besteedbaar inkomen€0Veld is verplicht!Veld is verplicht!Norm Inkomen€0Veld is verplicht!Veld is verplicht!€0.00Veld is verplicht!Veld is verplicht!U komt niet in aanmerkingUw vrij besteedbaar inkomen is hoger dan het "norminkomen". U voldoet niet aan de criteria om in aanmerking te komen voor een voedselpakket van de voedselbank. Bij een kleine overschrijding (tot 15%) is het in sommige gevallen toch mogelijk een pakket te krijgen. Wij nemen contact met u op.[{"field":"{toetsformule}","logic":"greater_than","value":"0","and_method":"","field_and":"{title}","logic_and":"","value_and":""}]AdviesUw vrij besteedbare inkomen is lager dan het ‘norminkomen’. U voldoet waarschijnlijk aan de criteria om in aanmerking te komen voor een voedselpakket van de voedselbank. Wij nemen z.s.m. contact met u op voor verdere vragen/stappen.[{"field":"{toetsformule}","logic":"less_than","value":"1","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Voordat u uw aanvraag verstuurt...Voordat u dit formulier indient dient u akkoord te gaan met onze voorwaarden en erkent u het volgende: 1. De Voedselbank Land van Cuijk kan nooit verantwoordelijk gehouden worden voor de automatisch gegenereerde uitkomst van deze berekening. 2. Als de berekening aangeeft dat u in aanmerking komt, geeft dat niet automatisch recht op een voedselpakket.Gaat u akkoord met het bovenstaande?Ik ben akkoordU dient akkoord te gaan met onze voorwaardenU dient akkoord te gaan met onze voorwaardenDit formulier wordt ook naar uw eigen e-mailadres verzonden.Verzenden
Voedselbank Land van Cuijk